меня много времени… И не будет слишком сложным.
Т: Что это может быть за работа?
П: Может быть, продажи? Прошлым летом я работала агентом по продажам.
Т: А где вы можете найти такую работу?
П: Например, в [университетском] книжном магазине. Я видела там объявление о наборе персонала.
Т: Хорошо. Представьте, что вас приняли на работу в этот книжный магазин. Что может случиться самое плохое?
П: Самое плохое — если я не справлюсь.
Т: Сможете ли вы пережить это?
П: Конечно. Я просто уйду с этой работы.
Т: А что может случиться самое хорошее, если вы получите эту работу?
П: Гм… У меня все получится.
Т: А какой вариант развития событий самый реалистичный?
П: Поначалу мне, конечно, будет сложно… Но, возможно, я справлюсь.
Т: Вспомните, пожалуйста, как на вас действует исходная мысль "Я не справлюсь с работой"?
П: Мне становится грустно и тоскливо… Пропадает всякое желание даже пытаться искать работу.
Т: А как вы себя чувствуете теперь, изменив свое мышление? Осознав, что возможно, у вас все получится?
П: Мне лучше. Я обязательно попробую туда устроиться.
Т: Что вы собираетесь предпринять для этого?
П: Пойти в этот книжный магазин. Сегодня же.
Т: Какова вероятность того, что вы действительно пойдете туда?
П: Я пойду обязательно.
Т: Как вы себя сейчас чувствуете?
П: Немного лучше. Я чуть сильнее нервничаю. Но у меня появилась надежда.
Теперь Салли способна с помощью стандартных вопросов (см. главу 8) выявлять и оценивать свою деструктивную мысль "Я не справлюсь с работой". Многим пациентам, столкнувшимся с похожими трудностями, требуется гораздо больше терапевтических усилий для того, чтобы возникло желание действовать и изменять свое поведение. Хотя лечение каждого пациента должно быть индивидуальным, существуют определенные общие принципы, лежащие в основе когнитивной терапии.
Принцип 1. Когнитивная терапия основывается на постоянно развивающейся формулировке терапевтического случая в терминах когнитивной терапии. Терапевт Салли стремится осмыслить ее трудности в трех временных рамках. Для начала он выявляет, каково ее теперешнее мышление, которое вызывает грусть и тоску ("Я неудачница, я ни на что не гожусь, мне никогда не добиться успеха"), а также ее проблемное поведение — стремление к изоляции от окружающих, нежелание вставать с постели, отказ от обращения за помощью. (Обратите внимание, что подобное проблемное поведение обусловлено её деструктивным мышлением и в свою очередь усиливает его.) Затем терапевт определяет предрасполагающие факторы, которые влияют на восприятие Салли и способствуют возникновению депрессии (например, недавний уход из родительского дома и стремление хорошо учиться вопреки внутреннему убеждению в собственной никчемности). Далее терапевт формулирует гипотезу о формирующих событиях и стойких способах интерпретации пациенткой этих событий, которые, возможно, привели к возникновению депрессии. (Например, Салли всегда была склонна приписывать свои достижения удаче, при этом относилась к собственной (относительной) слабости как к отражению своей "истинной" сути.) Терапевт выстраивает свои предположения, исходя из тех данных, которые Салли предоставляет ему уже на первой сессии. По мере получения новых сведений он уточняет свои представления о пациентке. Терапевт делится с Салли своим мнением по поводу ключевых вопросов, чтобы убедиться, что его догадки верны. Более того, в процессе терапии он обучает Салли рассматривать ее опыт через призму когнитивной модели. Девушка учится выявлять собственные мысли, связанные с деструктивными эмоциями, оценивать их и создавать более адаптивные ответы на них. Постепенно ее самочувствие улучшается, а поведение становится все более функциональным. Принцип 2. Когнитивная терапия требует создания прочного терапевтического альянса. Как и многим другим пациентам с неосложненной депрессией и повышенной тревожностью, Салли трудно установить доверительные отношения с терапевтом и сотрудничать с ним. Так происходит несмотря на то, что терапевт проявляет теплоту и эмпатию, выражает участие, искреннее внимание и компетентность — все то, что необходимо для создания доверительной атмосферы. Он не только внимательно и участливо выслушивает пациентку, но и точно резюмирует ее мысли и чувства, демонстрирует реалистичный оптимизм и никогда не осуждает пациентку. Также он в конце каждой сессии запрашивает у Салли обратную связь, чтобы узнать, довольна ли она сессией и чувствует ли, что терапевт ее понимает. Другим пациентам, особенно придающим расстройствами личности, для формирования в ходе лечения терапевтического альянса с терапевтом требуется ощущать гораздо больше выраженной эмпатии (Beck et al., 1990; Young, 1990). Если бы Салли была одной из таких пациенток, терапевту пришлось бы потратить больше времени и сил на построение терапевтического альянса и проявить изобретательность. Например, он мог бы периодически обсуждать с Салли ее отношение к самому терапевту. Принцип 3. В когнитивной терапии особое значение придается сотрудничеству и активному участию. Терапевт побуждает Салли относиться к терапии как к работе в команде; они сообща решают, каким вопросам посвятить каждую сессию, как часто встречаться и что Салли должна делать в промежутках между сессиями в качестве домашнего задания. Вначале большую активность в разработке повестки дня и в подведении итогов после каждой сессии проявляет терапевт. Когда же состояние Салли начинает понемногу улучшаться терапевт побуждает девушку к более активному участию в процессе терапии. Теперь она сама предлагает темы для бесед, выявляет собственные искажения мышления, подводит главные итоги сессий и определяет содержание домашних заданий. Принцип 4. Когнитивная терапия ориентирована на цель и сфокусирована на проблеме. На первой сессии терапевт предлагает Салли перечислить ее проблемы и определить цели терапии — чего бы ей хотелось достичь. Например, первой из заявленных проблем было чувство одиночества. С помощью терапевта Салли определяет цель в поведенческих терминах: завести новых друзей и улучшить отношения с имеющимися. Терапевт также предлагает Салли оценить мысли, которые препятствуют достижению цели (такие как "Я — ничтожество. Мне нечего предложить другим людям. Я никому не нужна"), и адекватно на них ответить. Для этого необходимо:
• оценить обоснованность проблемных мыслей непосредственно на
Теперь Салли способна с помощью стандартных вопросов (см. главу 8) выявлять и оценивать свою деструктивную мысль "Я не справлюсь с работой". Многим пациентам, столкнувшимся с похожими трудностями, требуется гораздо больше терапевтических усилий для того, чтобы возникло желание действовать и изменять свое поведение. Хотя лечение каждого пациента должно быть индивидуальным, существуют определенные общие принципы, лежащие в основе когнитивной терапии.
Принцип 1. Когнитивная терапия основывается на постоянно развивающейся формулировке терапевтического случая в терминах когнитивной терапии. Терапевт Салли стремится осмыслить ее трудности в трех временных рамках. Для начала он выявляет, каково ее теперешнее мышление, которое вызывает грусть и тоску ("Я неудачница, я ни на что не гожусь, мне никогда не добиться успеха"), а также ее проблемное поведение — стремление к изоляции от окружающих, нежелание вставать с постели, отказ от обращения за помощью. (Обратите внимание, что подобное проблемное поведение обусловлено её деструктивным мышлением и в свою очередь усиливает его.) Затем терапевт определяет предрасполагающие факторы, которые влияют на восприятие Салли и способствуют возникновению депрессии (например, недавний уход из родительского дома и стремление хорошо учиться вопреки внутреннему убеждению в собственной никчемности). Далее терапевт формулирует гипотезу о формирующих событиях и стойких способах интерпретации пациенткой этих событий, которые, возможно, привели к возникновению депрессии. (Например, Салли всегда была склонна приписывать свои достижения удаче, при этом относилась к собственной (относительной) слабости как к отражению своей "истинной" сути.) Терапевт выстраивает свои предположения, исходя из тех данных, которые Салли предоставляет ему уже на первой сессии. По мере получения новых сведений он уточняет свои представления о пациентке. Терапевт делится с Салли своим мнением по поводу ключевых вопросов, чтобы убедиться, что его догадки верны. Более того, в процессе терапии он обучает Салли рассматривать ее опыт через призму когнитивной модели. Девушка учится выявлять собственные мысли, связанные с деструктивными эмоциями, оценивать их и создавать более адаптивные ответы на них. Постепенно ее самочувствие улучшается, а поведение становится все более функциональным. Принцип 2. Когнитивная терапия требует создания прочного терапевтического альянса. Как и многим другим пациентам с неосложненной депрессией и повышенной тревожностью, Салли трудно установить доверительные отношения с терапевтом и сотрудничать с ним. Так происходит несмотря на то, что терапевт проявляет теплоту и эмпатию, выражает участие, искреннее внимание и компетентность — все то, что необходимо для создания доверительной атмосферы. Он не только внимательно и участливо выслушивает пациентку, но и точно резюмирует ее мысли и чувства, демонстрирует реалистичный оптимизм и никогда не осуждает пациентку. Также он в конце каждой сессии запрашивает у Салли обратную связь, чтобы узнать, довольна ли она сессией и чувствует ли, что терапевт ее понимает. Другим пациентам, особенно придающим расстройствами личности, для формирования в ходе лечения терапевтического альянса с терапевтом требуется ощущать гораздо больше выраженной эмпатии (Beck et al., 1990; Young, 1990). Если бы Салли была одной из таких пациенток, терапевту пришлось бы потратить больше времени и сил на построение терапевтического альянса и проявить изобретательность. Например, он мог бы периодически обсуждать с Салли ее отношение к самому терапевту. Принцип 3. В когнитивной терапии особое значение придается сотрудничеству и активному участию. Терапевт побуждает Салли относиться к терапии как к работе в команде; они сообща решают, каким вопросам посвятить каждую сессию, как часто встречаться и что Салли должна делать в промежутках между сессиями в качестве домашнего задания. Вначале большую активность в разработке повестки дня и в подведении итогов после каждой сессии проявляет терапевт. Когда же состояние Салли начинает понемногу улучшаться терапевт побуждает девушку к более активному участию в процессе терапии. Теперь она сама предлагает темы для бесед, выявляет собственные искажения мышления, подводит главные итоги сессий и определяет содержание домашних заданий. Принцип 4. Когнитивная терапия ориентирована на цель и сфокусирована на проблеме. На первой сессии терапевт предлагает Салли перечислить ее проблемы и определить цели терапии — чего бы ей хотелось достичь. Например, первой из заявленных проблем было чувство одиночества. С помощью терапевта Салли определяет цель в поведенческих терминах: завести новых друзей и улучшить отношения с имеющимися. Терапевт также предлагает Салли оценить мысли, которые препятствуют достижению цели (такие как "Я — ничтожество. Мне нечего предложить другим людям. Я никому не нужна"), и адекватно на них ответить. Для этого необходимо:
• оценить обоснованность проблемных мыслей непосредственно на