больного. Естественно, что сам больной не все может сообщить врачу о своем заболевании. Часто одни симптомы кажутся ему главными, тогда как для установления диагноза важны совсем иные. В связи с этим необходимо определять диагностически значимую информацию.

Полученные сведения врач должен творчески осмыслить и сделать выводы следующего порядка.

1. Обнаруженные жалобы и течение заболевания полностью соответствуют таковым при определенной нозологической форме. Иначе говоря, после первого этапа диагностического поиска диагностическая концепция вполне ясна, и на последующих этапах ее надо лишь подтвердить, а также детализировать отдельные симптомы болезни.

2. Описанные больным симптомы обнаруживают при самых разных заболеваниях, в связи с чем после первого этапа диагностического поиска можно лишь наметить круг возможных болезней (речь идет о так называемом методе дифференциальной диагностики, о чем более подробно с приведением конкретных ситуаций будет сказано позднее). Диагноз в данном случае можно поставить лишь после получения информации на втором или даже третьем этапе диагностического поиска.

3. Жалобы больного и данные анамнеза не характерны для какого-либо определенного заболевания. Это так называемые общие симптомы (слабость, утомляемость, потеря массы тела, субфебрилитет и др.). В такой ситуации сделать какие-либо диагностические заключения после первого этапа не представляется возможным.

Второй этап диагностического поиска.

При непосредственном обследовании обнаруживают симптомы, которые могут быть обусловлены собственно заболеванием, реакцией органов и систем на него и возникновением осложнений. Объем информации, получаемой на втором этапе, колеблется в широких пределах: от патогномоничных признаков (например, данные аускультации при митральном или аортальном стенозе) до отсутствия патологических симптомов (например, у больного с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии). В связи с этим отсутствие каких-либо изменений в органах и системах не означает, что все жалобы имеют неврогенное происхождение или пациент здоров. Вместе с тем отсутствие каких-либо находок на втором этапе диагностического поиска при вполне определенных диагностических выводах первого этапа (типичные жалобы и анамнез болезни) может свидетельствовать о доброкачественном течении заболевания или ремиссии.

После второго этапа можно сделать такие же выводы, как и после первого этапа, но их определенность будет значительно выше, так как заключение основано на информации, полученной из двух источников.

Таким образом, выводы, сделанные после второго этапа (с учетом выводов первого этапа), могут быть следующими:

1. диагноз можно сформулировать;

2. круг заболеваний, очерченный после первого этапа, существенно сужается;

3. по-прежнему нет никакой определенной диагностической концепции, в связи с чем заключение о диагнозе будет отложено до третьего этапа.

При получении сведений на первом и втором этапах диагностического поиска особенно важна роль личного контакта врача с больным.

Третий этап диагностического поиска. Завершив второй этап диагностического поиска, врач должен спланировать проведение параклинических исследований, служащих третьим этапом диагностического поиска. Его цель – верификация диагноза путем исключения синдромно сходных заболеваний и подтверждения (КТ, МРТ, эндоскопические исследования, ангиография, биопсия и др.) приоритетной диагностической концепции.

При ряде заболеваний для формулировки клинико-морфологического диагноза требуется проведение прижизненного морфологического исследования (биопсия почки, печени, слизистой оболочки желудка, стернальная пункция и др.).

План обследования больного на третьем этапе диагностического поиска состоит из нескольких разделов:

1. обязательные исследования, проводимые всем больным без исключения;

2. исследования, необходимые для дифференциальной диагностики и уточнения диагноза (дополнительные исследования);

3. консультации специалистов (окулист, уролог и др.).

К обязательным исследованиям относят:

1. общий анализ крови;

2. общий анализ мочи;

3. общий анализ кала;

4. биохимический анализ крови (общий белок, сахар, холестерин, билирубин, креатинин);

5. реакция Вассермана;

6. ЭКГ;

7. рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Объем дополнительных исследований определяют в каждой конкретной диагностической ситуации. Так, у больного с поражением легких обязательные клинические исследования дополняют общим анализом мокроты, а при необходимости – бактериологическим исследованием (посевом) мокроты и определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Определяют перечень необходимых биохимических, ферментных, иммунологических и других исследований, а также инструментальных манипуляций (бронхоскопия, функция внешнего дыхания). Важное место занимают радиоизотопные методы исследования, КТ, мультиспиральная КТ (МСКТ) с контрастированием исследуемого объекта, МРТ, бронхоскопия, бронхоальвеолярный лаваж и др.

Больным, у которых возможны кровотечения либо предстоит перевод в хирургический стационар для проведения операции, определяют группу крови и резус-фактор, выполняют анализ крови на ВИЧ-инфекцию и коагулограмму. В настоящее время широко используются инвазивные методы исследования (например, коронароангиографию).

Консультации специалистов проводят для исключения либо подтверждения тех или иных диагностических предположений. Всем женщинам, находящимся на обследовании в стационаре, необходима консультация гинеколога.

В трудных диагностических ситуациях приходится прибегать к повторным исследованиям (в динамике).

План обследования – своеобразный «стержень», на котором базируется этапность исследований. В ряде ситуаций составляют календарный план обследования.

После третьего этапа диагностического поиска можно сделать следующие выводы:

1. диагноз, поставленный (предполагаемый) на предыдущих этапах диагностического поиска, полностью подтверждают;

2. неопределенная диагностическая концепция двух предыдущих этапов реализуется в четкий диагноз;

3. диагноз остается неясным, в связи с чем требуется проведение диагностического хирургического вмешательства (например, пробная лапаротомия) или длительное динамическое наблюдение за больным с обязательным выполнением ряда лабораторно-инструментальных