с наблюдаемой клинической картиной.

С некоторыми сложностями диагностики вы познакомились на IV и V курсах. На VI курсе и позже вы будете знакомиться со сложностями диагностики во всей их полноте, и так будет продолжаться всю жизнь. В связи с этим совершенно необходима для врача любой специальности выработка твердых навыков обследования больного и клинического мышления.

Ошибки субъективного характера связаны с личностью врача, уровнем квалификации, своеобразием характера, особенностями мышления и умением обследовать больного.

Диагностические ошибки во многом обусловлены дефектами сбора анамнеза. Причиной этого служит, с одной стороны, мнение о том, что лабораторноинструментальные методы могут дать для диагноза значительно большую информацию, нежели опрос больного, с другой стороны, неумение врача правильно интервьюировать больного. В большинстве случаев пациент рассказывает врачу где он был, что ему говорили и какие лекарства он принимал, но не рассказывает о симптомах заболевания. В этой ситуации врач должен активно направлять рассказ больного путем постановки вопросов, ответы на которые позволяют составить впечатление о существующем заболевании. Искусству сбора анамнеза следует учиться всю жизнь. Известно, что диагностическая концепция, сложившаяся после хорошо собранного анамнеза, оказывается правильной в 70–80% случаев.

Другая ошибка, зависящая непосредственно от врача, – неправильно проведенное физикальное обследование больного. Так, для правильной диагностики клапанных пороков сердца необходимо проводить аускультацию с использованием специальных приемов. Об этом достаточно много сказано в соответствующих разделах учебника. Известно, что позднее обнаружение ревматического порока у пожилых больных в 75–80% случаев обусловлено дефектами аускультации при предыдущих осмотрах. Неумение правильно пальпировать печень и селезенку в дальнейшем окажет самое непосредственное влияние на формирование диагностической концепции. Врач не сможет определить основной признак бронхиальной обструкции (сухие свистящие хрипы и удлиненный выдох), если не будет проводить аускультацию во время форсированного выдоха.

Опыт показывает, что наименьшее число ошибок совершают при определении набора лабораторно-инструментальных методов исследования на третьем этапе диагностического поиска. В то же время замечено, что чем ниже квалификация врача, тем меньше он беседует с больным (недооценка первого этапа диагностического поиска) и обследует его (осмотр, пальпация, аускультация и др.), но чаще прибегает к назначению анализов, рентгенологических исследований, ЭКГ и др.

Наконец, собственно характер врача и его личностные особенности накладывают существенный отпечаток на диагностические заключения. Диагностические ошибки могут возникать вследствие стремления врача отбирать факты, подтверждающие возникшее мнение, а не противоречащие ему. Симптомы, не укладывающиеся в возникшую диагностическую концепцию, попросту игнорируют. Между тем учет симптомов, противоречащих первоначальной диагностической концепции, особенно важен, так как именно это направляет мысль врача на поиск других причин, обусловливающих существование первых.

Ошибки в суждениях могут быть следствием недостаточно конструктивного мышления, отсутствия сомнений в правильности собственного диагноза, предвзятости мнения, самолюбия и тщеславия, нерешительности характера, стремления ставить особо «интересные» диагнозы и склонности к излишнему оптимизму или пессимизму.

Авторы надеются, что приведенные в учебнике сведения помогли вам выработать клиническое мышление, т. е. умение собрать необходимую информацию и переработать ее в развернутый клинический диагноз, а затем назначить правильное лечение больному.